Como as seguradoras de saúde tornaram as negações atraentes tão complicadas - ProPublica

As seguradoras de saúde rejeitam milhões de pedidos de tratamento todos os anos na América. Pessoas internas da empresa, gravações e e-mails internos expõem o sistema e seus danos.

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Você já teve um pedido de assistência médica negado pela sua seguradora? Já tentou recorrer? Você acabou confuso, frustrado, exausto, derrotado?

Sou repórter de saúde há mais de 40 anos. E quando tentei descobrir como recorrer de recusas de seguros, acabei da mesma forma. E eu nem tentei entrar com um recurso de verdade.

A ProPublica veio até mim no início deste ano com o que poderia parecer uma proposta simples. Eles queriam que eu criasse um guia de apelações interativo que ajudasse os leitores a navegar pelo labirinto de suas seguradoras. (Uma equipe de repórteres da ProPublica e do Capitol Forum tem investigado todas as maneiras pelas quais as seguradoras negam pagamentos de cuidados de saúde. Se você tiver uma história para compartilhar, conte-lhes aqui.)

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Nas semanas seguintes, conversei com mais de 50 especialistas em seguros, pacientes, advogados, médicos e defensores do consumidor. Quase todo mundo disse a mesma coisa: ótima ideia. Mas quase impossível de fazer. A indústria de seguros e os seus reguladores tornaram tão complicado interpor recurso que apenas uma pequena percentagem de pacientes o faz. Por exemplo, menos de dois décimos de 1% dos pacientes nos planos Obamacare preocuparam-se em recorrer de reclamações negadas em 2021.

O problema central: existem muitos tipos de seguros nos EUA e têm processos diferentes para recorrer de uma recusa. E nenhum legislador ou regulador nos governos estaduais e federais forçou todas as seguradoras a seguir um padrão simples.

Tentei criar uma planilha que orientasse os leitores durante o processo de apelação para todos os diferentes tipos de seguros e circunstâncias. Quando um paciente precisa de atendimento urgente, por exemplo, o recurso segue um caminho diferente. Mas a cada dia de reportagem, a cada especialista entrevistado, tudo ficava cada vez mais confuso. Houve um momento em que pensei que estava me afogando em exceções e advertências. Algumas noites foram preenchidas com a sensação de que estava preso em um labirinto impossível, com placas apontando para caminhos que me deixavam cada vez mais perdido.

Aqui estão alguns dos problemas que o tornam tão confuso:

Primeiro, as pessoas precisam saber exatamente que tipo de seguro possuem. Você pode pensar que a UnitedHealthcare é sua seguradora porque esse é o nome no seu cartão de seguro, mas esse cartão não informa que tipo de plano você tem. Sua verdadeira seguradora pode ser seu empregador. Cerca de 65% dos trabalhadores que obtêm cobertura através dos seus empregadores estão abrangidos pelos chamados “planos autofinanciados”, de acordo com a KFF (anteriormente Kaiser Family Foundation). Isso significa que o empregador paga os custos médicos, embora possa contratar uma seguradora como a UnitedHealthcare para administrar os sinistros.

O outro tipo principal de seguro que as empresas oferecem aos seus trabalhadores é conhecido como “plano totalmente segurado”. O empregador contrata uma seguradora para assumir todos os riscos e pagar os sinistros. Com esse tipo de plano, o nome no seu cartão é realmente o da sua seguradora. Por que essa diferença é importante? Porque o caminho que você segue para contestar uma negação de seguro pode variar dependendo se é um plano totalmente segurado ou autofinanciado.

Mas muitas vezes as pessoas não sabem que tipo de plano têm e não têm certeza de como descobrir. Disseram-me que os departamentos de recursos humanos de alguns empregadores também não sabem – embora devessem.

“É um pouco assustador, porque as pessoas honestamente não sabem realmente o que têm”, disse Karen Pollitz, pesquisadora sênior da KFF especializada em pesquisas sobre seguros de saúde. “Só vou avisar que se você configurar a árvore de decisão com A: sim, B: não ou C: não tenho certeza, você encontrará muitas pessoas clicando em não tenho certeza.”